Esquemas de clasificación

La clasificación de las neoplasias linfoides podría definirse como un “terreno pantanoso”. Especialmente en los últimos años los criterios de clasificación han ido evolucionando, existiendo diversas fuentes de clasificación “oficial” con variaciones de mayor o menor embergadura. Nombrar de forma precisa un tipo concreto de linfoma no deja de ser una tarea compleja que requiere una puesta al día constante y el recurso de técnicas histológicas qué van más allá de las rutinarias.

El principal motivo para esta inestabilidad en las denominaciones es la importancia capital que tiene una correcta clasificación de una lesión concreta desde el punto de vista terapéutico y pronóstico. Gran parte de la información de la que disponemos actualmente de los linfomas caninos ha tenido su origen en la patología y la clasificación de los linfomas humanos. El tiempo ha ido demostrando una correlación alta tanto para los tipos de linfoma como para su comportamiento. Esta correlación no está tan clara en otras especies.

Uno de los primeros sistemas de clasificación de amplia difusión surge en 1982 desde EE.UU. (National Cancer Institute Working Formulation)¹. Divide los linfomas en tres grandes grupos: bajo, medio y alto grado. En 1994 surge una nueva clasificación ampliada (Revised European American Lymphoma, REAL)², con la novedad de clasificar lesiones similares en tipos distintos según sean de tipo T o B. Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una clasificación ampliada que incluye enfermedades mieloproliferativas agudas y crónicas, síndromes mielodisplásicos, neoplasias histiocíticas y mastocíticas ³.

Junto a estas clasificaciones conviven otras formas de clasificación de tipo topográfico (linfoma alimentario, cutáneo, subcutáneo, multicéntrico, tímico o ganglionar, además de formas más específicas como el linfoma ocular, de sistema nervioso central, etc).

En los últimos años se han incorporado técnicas de Inmunohistoquímica en el tipaje de los linfomas. En la tabla inferior se especifican los principales marcadores CD disponibles actualmente. Con estas técnicas se pueden diferenciar neoplasias morfológicamente similares pero con comportamientos distintos (los linfomas de célula T suelen tener un comportamiento más agresivo que los de célula B).

Linfoma Canino

El 80% de los casos de linfoma en el perro se presenta en animales de entre 5 y 11 años de edad, aunque puede haber presentaciones en animales jóvenes o muy jóvenes. El Boxer, Scottish Terrier, Bulldog, San Bernardo, Airedale, Bul mastiff, Rottweiler y Basset Hound parecen tener cierta predisposición. En cuanto a sexos, ambos presentan riesgos similares.

El linfoma multicéntrico es quizá la forma más frecuente en el perro. La presentación habitual es una linfadenomegalia periférica bilateral simétrica, con ganglios de superficie lisa y movilidad al tacto. No suele haber ni fiebre ni dolor. Únicamente un 10 a 20% de los pacientes acuden a la clínica con signos inespecíficos añadidos (anorexia, caquexia, apatía). La existencia o no de otros signos depende de la implicación de otros órganos. Así, se observa esplenomegalia en muchos casos. La implicación hepática o de mediastino no es infrecuente. En aquellos casos en que haya afección de la médula ósea suele haber anemia, petequias y fiebre. La hipercalcemia, asociada a menudo a poliuria, es un síndrome paraneoplásico frecuente.
Un 5-7% de los linfomas muestran presentación alimentaria, observándose pérdida de peso y diarrea.
El linfoma tímico ocupa un 5% del total. En estos casos la hipercalcemia es especialmente frecuente.
Las formas solitarias o cutáneas de linfoma son infrecuentes en el perro.

La mayoría de pacientes con linfoma son hematológicamente normales. En aproximadamente un tercio de pacientes puede observarse una leve anemia no regenerativa normocítica y normocrómica atribuible a enfermedad crónica. Entre un 25 a 40% de casos pueden mostrar una leve o moderada neutrofilia inespecífica. Un 20% de animales mostrarán linfocitosis o linfopenia. Un 30 a 50% de perros afectados puede presentar trombocitopenia. La hipercalcemia se refiere en aproximadamente un 10% de los casos, especialmente asociada a linfomas de célula T mediastínicos.

Macroscópicamente, los ganglios linfáticos muestran un aspecto agrandado, con una consistencia blanda y generalmente sin adherencias a tejidos adyacentes. En la sección muestran un aspecto homogéneo, blando o cremoso, con pérdida de la diferenciación córtico-medular, con coloración rojiza clara o gris-blanquecina.

En los casos de afección esplénica o hepática pueden observarse dos patrones: un engrosamiento difuso, simétrico o bien un crecimiento nodular. En las formas alimentarias suele haber un engrosamiento difuso anular de un segmento intestinal.

Desde el punto de vista histológico, los linfomas de alto grado (inmunoblástico, linfoblástico y linfoma de célula pequeña, no hendida) suponen las dos terceras partes del total de linfomas. Aproximadamente un 20% corresponde a linfomas de grado medio. Las formas de bajo grado o los linfomas foliculares suponen un porcentaje escaso.
La mayoría de linfomas se diagnostican en fases relativamente avanzadas, siendo la imagen caracterísitica del ganglio linfático la presencia difusa y homogénea de una población linfocítica monomorfa. Se pierde así la estructura arquitectónica del ganglio normal o reactivo. Generalmente hay infiltración neoplásica capsular y extracapsular. Sólo de forma ocasional se detectan linfomas en fases iniciales, siendo entonces el diagnóstico bastante más complejo debido a la convivencia intraganglionar de célula residente no neoplásica y célula neoplásica.

Aunque la citología es una herramienta útil en el diagnóstico de linfomas, en la mayoría de los casos es altamente recomendable la confirmación del diagnóstico mediante biopsiaⁱ. Esto es especialmente importante en gatos jóvenes, debido a la existencia relativamente frecuente de linfadenopatías no neoplásicas imitadoras de linfoma. Es aconsejable evitar el muestreo de ganglios que puedan estar drenando tejidos reactivos (por ejemplo, los ganglios submandibulares en  animales con enfermedad periodontal), ya que una hiperplasiaⁱ reactiva puede enmascarar un linfoma.
Aproximadamente el 70% de linfomas caninos son de célula B. La frecuencia de linfomas T oscila entre el 10 y el 40% según el estudio consultado. Estos últimos suelen tener un curso más rápido, con periodos de supervivencia más cortos.

De entre los factores pronósticos relevantes en los casos de linfoma, el inmunofenotipo y el estado clínico del paciente son los más consistentes. Los linfomas de célula T (CD3 positivos) se asocian con recurrencias más tempranas y supervivencias más cortas. Igualmente, los pacientes que debutan con enfermedad clínica evidente presentan peor pronóstico.

Linfoma Felino

El linfoma felino es la enfermedad neoplásica más frecuente en esta especie. Muestra dos picos de edad en su presentación, uno entorno a los 2 años y otro en animales maduros, de 6 a 12 años. Los gatos de raza Siamés parecen mostrar predisposición.

Los signos clínicos, como en el caso del perro, varían en función del órgano u órganos afectados. Sin embargo, la linfadenopatía periférica es infrecuente en el gato en relación a las presentaciones mediastínicas o abdominales. Así, síntomas como la dificultad respiratoria, adelgazamiento, vómitos o estreñimiento son relativamente frecuentes.

Aproximadamente 2/3 de los gatos con linfoma presentan algún tipo de alteración hematológica. En la mitad de los casos hay una afección de la médula ósea, y también en la mitad de los pacientes se observa una severa anemia no regenerativa. Las citopenias múltiples son más frecuentes cuanto más avanzada está la enfermedad.

Como en el caso del perro, las formas de alto grado son las más frecuentes. A diferencia de lo que ocurre en el perro, las formas de célula T no están claramente relacionadas con un peor pronóstico.