Las neoplasias mamarias suponen una buena parte de la patología que vemos a diario, un reflejo de su elevada frecuencia de presentación. Empezamos el 2011 con una revisión general y una puesta al día de los aspectos clínicos y patológicos de las neoplasias mamarias en la perra.
Incidencia
Egenvall et al.(2005) refieren una incidencia de 111 casos de neoplasia mamaria de cualquier tipo por cada 100.000 perros por año, sobre una población estudiada de 80.000 hembras. Dado que el estudio es europeo, donde existe poca tendencia a la castración de hembras antes del primer celo (a diferencia de EE.UU.) es probable que este dato sea aproximadamente extrapolable a la población española.
Edades de presentación
La edad media es de 10-11 años, con presentaciones muy raras por debajo de los 4 años.
Razas
No parece existir predisposición racial concreta (aunque en algunos trabajos se cita a los Caniches y los Teckels como razas predispuestas).
Itoh et al. (2005) refieren una mayor incidencia de neoplasias malignas en razas grandes (58%) que en razas pequeñas (25%).
Factores hormonales y genéticos
Sabemos desde hace tiempo que existe una clara relación entre hormonas sexuales y neoplasias mamarias en la perra. El riesgo de desarrollar una neoplasia maligna en perras castradas antes del primer celo es de tan sólo un 0,05%. Asciende al 8% si la castración se practica después del primer estro y al 26% si se practica después del segundo celo (Schneider, 1969). Más adelante ya no existen diferencias de riesgo entre hembras castradas y enteras, aunque sí parece que la ovariectomía, a cualquier edad, reduce la incidencia de neoplasias benignas (Misdorp, 1991).
Se han publicado múltiples trabajos analizando la presencia y densidad de receptores de estrógenos y progesterona en distintos tipos de neoplasias. Dichos receptores, presentes de forma natural en el tejido mamario, persiten en lesiones benignas de tipo displásico, hiperplásico o neoplásico benigno pero disminuyen en densidad o desaparecen en neoplasias malignas.
Sobre un total de 228 tumores, Martín de las Mulas et al. (2005) encuentran positividad inmunohistoquímica para estrógenos o progesterona en el 96% de las lesiones benignas, reduciéndose al 66% en las malignas.
Más recientemente Chang et al. (Chang, 2009) confirman estos porcentajes (el 95,8% de las lesiones benignas expresan receptores de estrógenos y el 100% receptores de progesterona, mientras que en las lesiones malignas la expresividad es del 50,6% y 71,9%, respectivamente). Apuntan que las neoplasias malignas positivas para progesterona presentan supervivencias significativamente más largas, especialmente cuando existe positividad combinada para estrógenos y progesterona (Chang, 2009).
En referencia a genes y oncogenes expresados en neoplasias mamarias, existen numerosos estudios realizados, generalmente en la estela de los conocimientos desarrollados en patología humana. Estos son algunos ejemplos:
Todos estos estudios son todavía iniciales e insuficientes para conocer de forma clara el papel de los diferentes genes en el desarrollo de neoplasias y la utilidad pronóstica que pueda tener su detección.
Los genes no son los únicos elementos estudiados. La expresión de ciertas proteínas también se ha venido estudiando en los últimos años:
Comportamiento biológico
Entre un 41 y un 53% de las neoplasias mamarias caninas se consideran histológicamente malignas. Ello no implica necesariamente un comportamiento maligno de la lesión, comportamiento que viene determinado también por otros factores además del histológico.
Sobre la correlación clínico-patológica
La última clasificación histológica de neoplasias mamarias publicada por la WHO (World Health Organization), y que es la que empleamos en el diagnóstico patológico, pretende indicar un gradiente de potencial de malignidad (Misdorp, 1999).
La clasificación, sin embargo, como casi todas las clasificaciones, no es perfecta. Por ejemplo, no establece diferencias entre adenocarcinomas (originados en el epitelio glandular) y carcinomas ductales (originados en el epitelio de conductos mamarios, intra o extralobulares). Esta distinción es fundamental en patología humana, porque existen marcadas diferencias de comportamiento biológico, diferencias que también podrían existir en neoplasias caninas. Benjamin et al. indican un riesgo ocho veces mayor de ser causa de muerte para las lesiones malignas ductales que para los adenocarcinomas (Benjamin, 1999).
Se han publicado algunos trabajos proponiendo sistemas de gradación tumoral en función de diversos criterios morfológicos (Gilbertson, 1983; Karayannopoulou, 2005). Es probable que esta sea una vía interesante que nos permita afinar más el pronóstico de las distintas neoplasias, pero todavía nos faltan trabajos que demuestren su utilidad y permitan su uso estandarizado.
Por otra parte, empiezan a surgir algunos estudios de lesiones premalignas con nuevas denominaciones derivadas directamente de la patología humana (Mouser, 2010). Parece que la prevalencia de lesiones como la Hiperplasiai Ductal Atípica (ADH) o el Carcinoma ductal in situ (DCIS) podrían ser más frecuentes en la perra de lo imaginado, y el diagnóstico precoz de este tipo de neoplasias incipientes sería un gran paso adelante. La intervención en etapas iniciales mejoraría drásticamente el pronóstico y evitaría el desarrollo de lesiones de más difícil manejo.
Terapia
Los tumores que implican las glándulas 1,2 o 3 requieren extirpación en bloque y linfadenectomía axilar sólo si existe linfadenopatía y los que implican a las mamas 4 o 5, extirpación en bloque y linfadenectomía inguinal (siempre!, aunque no exista lesión aparente).
Stratmann et al. publicaron un interesante trabajo de seguimiento de pacientes sometidas a mastectomía regional por neoplasia maligna durante un año. Sorprendentemente encontraron que un 58% de los animales (de un total de 99) desarrollaron una segunda neoplasia en el tejido mamario restante de la misma cadena, también con características de malignidad (Stratmann, 2008). Es un porcentaje que está muy lejos de ser despreciable.
Pronóstico
Son varios los factores que se han relacionado con el pronóstico de las neoplasias mamarias:
Recientemente Ferreira et al. han confirmado que las lesiones T3 presentan una menor expresión de receptores de progesterona y una mayor expresión de marcadores de proliferación celular (Ferreira, 2009).
Perspectivas
Creo que la evolución de la patología mamaria pasará por dos tendencias que ya empiezan a intuirse. La primera, y más evidente, será el empleo estandarizado, rutinario, por decirlo así, de técnicas de biología molecular o de inmunohistoquímica que nos permitirán afinar los pronósticos.
La segunda tendencia, aunque lejana aún, será el diagnóstico precoz de lesiones malignas y premalignas, lo cuál requerirá la identificación de pacientes de riesgo, la mejora en las técnicas de detección clínica precoz y una mayor preparación de los patólogos, pasando posiblemente por una reformulación de la clasificación de tumores.
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